关于实施《天津市城镇职工生育保险规定》有关问题的通知
来源:天津市政策        天津人力        作者:劳动和社会保险中心        时间:2014/6/19 13:44:15        点击率:1682
 

关于实施《天津市城镇职工生育保险规定》有关问题的通知

津劳局〔2005238

为实施《天津市城镇职工生育保险规定》(津政发[2005]69号)(以下简称《规定》),现就有关问题通知如下:

一、关于适用范围和参保缴费问题

(一)《规定》第二条中的本市行政区域内的城镇各类企业,包括国有企业,集体企业,股份制企业、外商投资企业,港、澳、台商投资企业、外国企业驻津办事机构和私营企业等。国家机关包括人大、政协机关,党群机关,国家行政机关,审判机关,检察机关。各民主党派和工商联机关参照国家机关执行。

(二)《规定》第二条中的职工是指与用人单位签订劳动合同或形成事实劳动关系并获得一个月以上劳动报酬的劳动者;外商投资企业和外国企业驻津办事机构职工是指中方职工;港、澳、台商投资企业职工是指内地职工。

(三)已经参加养老、医疗、工伤和失业保险的用人单位,按照《规定》应当参加生育保险的,由社会保险经办机构直接办理生育保险登记,用人单位不另行办理登记手续。

200591日前已经成立的用人单位,尚未办理社会保险登记的,应当自2005930日之前到座落区、县社会保险经办机构办理生育保险登记。

200591日以后成立或批准成立的用人单位,应当自取得营业执照或批准成立30日内,到座落区、县社会保险经办机构办理生育保险登记。

(四)初次就业、失业后再次就业的人员,其参加工作第一个月的工资作为当年缴费工资基数。

(五)《规定》第十一条第三款中的职工个人上年度月平均工资无法确定的是指:在核定缴费基数时,用人单位不能向经办机构提供职工工资有效资料或提供不齐全的。

(六)用人单位在年度内中断缴纳生育保险费的按照以下办法处理:

1、用人单位中断缴费时间在三个月以内的,中断缴费期间其职工和退休人员停止享受生育保险待遇;在用人单位足额补缴应缴纳的生育保险费后,其职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用按规定给予支付。

2、用人单位年终出现中断缴费的不再补缴生育保险费。职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用生育保险基金不予支付,由用人单位自行解决。

(七)《规定》第十四条中的上年度人均生育保险基金支付的生育保险待遇水平,由市劳动保障行政部门根据生育保险基金支付情况,逐年确定并公布。2005年度确定为8800元。

预留已怀孕女职工生育保险费交由原用人单位座落区、县的社会保险经办机构统一管理。

二、关于支付范围问题

(一)《规定》第二十二条中有关增付的规定除外,是指生育保险参照执行《天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨医疗服务设施标准》时,其中的B类诊疗项目和乙类药品不设个人增付比例。

(二)生育保险基金不支付下列费用:

1、婴儿发生的各项费用;

2、超过定额、限额标准之外的费用;

3、不具备临床剖腹产手术指征,职工个人要求实施剖腹产术的,超出自然分娩定额标准的费用;

4、实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用。

(三)《规定》第十六条中的生育医疗费是指接生费、手术费、治疗费、住院费、药品费等。

(四)《规定》第十六条中的计划生育手术费是指职工因实行计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通术所发生的医疗费用。

(五)《规定》第十八条中的难产是指女职工生育时采用产钳助产、胎头吸引术和剖腹产的。

三、关于付费方式与待遇标准问题

(一)生育保险费采取定额、按项目和限额支付相结合的方式付费。

1、定额付费项目包括自然分娩医疗费、人工干预分娩医疗费、剖腹产医疗费、引产医疗费、高危人工流产医疗费、流产医疗费、放置(取出)宫内节育器医疗费、女职工绝育术医疗费、男职工绝育术医疗费其中:

人工干预分娩包括:手剥胎盘术、宫颈裂伤、产道壁血肿切开术、单胎产钳术、单胎臀位牵引术、胎头吸引术、内倒转术、毁胎手术分娩。

引产包括:羊膜腔内注射引产、羊膜腔外注射引产、水囊引产和药物引产。

高危人工流产是指需要住院实施人工流产的下列情况:①产道分娩或人工流产后6个月内的;②1年内有剖宫产史的;③1年内有2次人工流产史者再次流产的;④生殖器畸形的;⑤子宫肌瘤合并妊娠的;⑥有子宫或宫颈穿孔史的;⑦带器妊娠的;⑧有严重血液系统或心血管系统疾病的。

2、按项目付费的项目包括复通手术;宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者的医疗费;治疗计划生育手术并发症医疗费;分娩期出现生育并发症者的医疗费

分娩期出现并发症是指从分娩开始,到本次分娩结束期间出现下列情况:① 子宫破裂;②羊水栓塞;③产后出血大于500毫升且需输血急救者;④会阴Ⅲ度及复杂裂伤行缝合术的;⑤合并其它严重内科疾病的。

3、限额支付项目为女职工生育或终止妊娠的产前检查费。

(二)生育保险支付标准:

1、定额支付的项目:自然分娩1800元;人工干预分娩1900元;剖腹产不伴其它手术3600元;剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术和阑尾切除术的3800元;引产1000元;高危人工流产600元;流产260元;放置(取出)宫内节育器术150元;女职工绝育术1000元;男职工绝育术600元。

2、按项目付费的项目:符合支付范围规定的费用,由生育保险基金按项目付费方式100%支付。其中,因治疗分娩期内合并严重内科疾病发生的费用,由生育保险基金按照基本医疗保险确定的支付比例审核支付。

3、限额支付项目:女职工妊娠不满12周终止妊娠的产前检查费限额100元;满12周至不满16周终止妊娠的产前检查费限额300元;满16周至不满28周终止妊娠的产前检查费限额500元;满28周以上终止妊娠或分娩的产前检查费限额800元。

四、关于结算问题

(一)参保女职工应当在怀孕后10周内,由本人或委托他人持妊娠诊断证明、本人身份证等资料,到登记参保的区、县社会保险经办机构办理妊娠登记。

(二)生育津贴结算:女职工生育期间,用人单位应当按月发放工资。女职工生育或终止妊娠后,由用人单位向登记参保的区、县社会保险经办机构申领生育津贴。如生育津贴高于职工工资,应当将高出部分足额发放给职工本人。

(三)定额支付项目结算:参保人员发生定额支付项目的医疗费,由社会保险经办机构按定额标准与定点医疗机构结算。参保人员发生规定项目以外及生育保险基金不予支付的费用,由个人与定点医疗机构结清。

(四)按项目付费项目结算:参保人员发生按项目付费项目的医疗费,由社会保险经办机构按项目付费方式与定点医疗机构结算。参保人员发生规定项目以外及生育保险基金不予支付的费用,由个人与定点医疗机构结清。

(五)限额支付项目结算:参保人员发生产前检查费先由个人垫付,生育或终止妊娠后由用人单位统一向登记参保的区、县社会保险经办机构办理结算。实际发生费用高于限额标准的,按限额标准支付;低于限额标准的,按实际发生费用支付。

(六)定点医疗机构为参保人员提供规定项目以外的医疗项目和生育保险规定不予支付的项目,并收取相应费用的,事先必须征得参保人员同意。

(七)经办机构应当自接到用人单位或定点医疗机构申报费用明细后10个工作日内审核完毕,并将符合规定的费用拨付给用人单位或定点医疗机构。

(八)参保职工在异地发生的产前检查费、生育医疗费、生育津贴和计划生育手术费等,先由个人垫付,由用人单位统一向登记参保区、县社会保险经办机构办理结算。费用的审核及支付标准,按照本市生育保险有关规定执行。

(九)用人单位漏报、少报职工缴费工资或欠缴、中断缴纳生育保险费,使职工生育保险待遇受到损失的,由用人单位负责补偿。

五、关于就医问题

(一)社会保险经办机构应当与具备助产技术和计划生育技术服务资质的,愿意为参保人员提供医疗、生育服务的基本医疗保险定点医疗机构签订服务协议,并向社会公布。协议须向市劳动保障行政部门备案。

(二)参保职工的生育和孕产期检查应当按照《天津市实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》(津人发[2005]3号)、《关于印发〈天津市孕产期保健管理常规〉的通知》(津卫妇[2000]336号)、《关于加强我市妊娠合并肝炎和乙肝病毒携带者孕产期管理工作的通知》(津卫妇[2000]555号)有关规定执行。

长期派驻异地的职工,可以到本人在当地选定的2所基本医疗保险定点医疗机构生产或就医。

(三)参保职工可以直接到市和区、县计划生育部门设立的计划生育技术服务机构实施计划生育手术。

六、关于生育保险制度实施的衔接问题

(一)用人单位参加生育保险当月,生育保险待遇按以下办法衔接:

1、女职工已经完成生育分娩并已经办理出院的,产前检查费和生育医疗费由用人单位支付,产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

2、女职工已经完成生育分娩尚未办理出院的,产前检查费由用人单位支付,生育医疗费由生育保险基金按规定支付,产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

3、女职工尚未完成生育分娩的,参保前发生的产前检查费由用人单位支付,参保后发生的产前检查费、生育医疗费由生育保险基金支付,产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

4、职工在用人单位参保前发生的计划生育手术费和治疗计划生育手术并发症费用,按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》(津政发[2001]80号)有关规定处理。

5、女职工在用人单位参保前终止妊娠的(符合计划生育政策生育后再次怀孕终止妊娠的除外),产前检查费和生育医疗费由用人单位支付,产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

(二)生育保险与养老保险、医疗保险、工伤保险等社会保险实行统一登记、统一基数核定、统一缴费申报、统一缴费结算。

(三)因职工流动而发生的生育保险待遇衔接按以下办法处理:

1、《规定》实施后,职工从未参保单位流动到已参保单位,在原单位发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由原资金渠道解决。

转入新用人单位之日起所发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由生育保险基金支付,产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

2、《规定》实施后,职工从已参保单位流动到未参保单位,转入新单位前发生的产前检查费、生育或终妊娠医疗费、计划生育手术费由生育保险基金支付,已休产假天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。转入新单位后发生的费用生育保险基金不予支付。

(四)初次就业、失业后再就业的人员,随用人单位参保之日起所发生的生育保险有关费用由生育保险基金支付。产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

(五)发生工伤的女职工在领取工伤津贴期间生育的,按以下办法计发生育津贴。

1、工伤等级被鉴定为1-4级的,按《规定》第十七条标准计算的生育津贴数额高于伤残津贴数额的,由经办机构将高出部分拨付给用人单位,用人单位应当足额发放给职工个人。

2、工伤等级被鉴定为5-6级的,由经办机构按《规定》第十七条标准将生育津贴拨付给用人单位。生育津贴高于伤残津贴部分,由用人单位足额发放给职工个人。

(六)按照《规定》第十四条已预留生育保险费的,女职工发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费和生育津贴,由生育保险基金按上年度人均生育保险待遇水平支付。

(七)已参保单位的退休人员实施计划生育手术和治疗计划生育手术并发症发生的费用,按生育保险有关规定给予支付。

 

 
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